Quem nunca se perguntou se realmente há cobertura do plano de saúde para um determinado procedimento? Se você deseja investir nesse serviço, e ainda não considerou este fator, é essencial compreendê-lo, visto que se refere aos seus direitos e da sua família.
Esse conhecimento pode ajudá-lo tanto a evitar burocracia e transtornos futuros, como também a tomar a melhor decisão com base na lei e na regulamentação da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).
Pensando nisso, elaboramos este artigo com as principais premissas e obrigatoriedades no que se refere a cobertura do plano de saúde. Sendo assim, será possível lutar pelos seus direitos sem se basear em achismos, mas em fatos concretos. Confira a seguir.
Rol de procedimentos
Em primeiro lugar, é preciso levar em consideração o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, estabelecido pela ANS. Trata-se, basicamente, da lista de exames, consultas e tratamentos que a instituição define como obrigatoriedade na cobertura do plano de saúde. Essa premissa é regulamentada pela lei nº 9.656/98.
Ademais, a última resolução normativa que o órgão definiu foi a 465/2021, com 69 novas coberturas em que 50 delas são referentes a medicamentos e 16 a exames e cirurgias.
As diferentes contratações e a cobertura do plano de saúde
Pode-se dizer que a cobertura do plano de saúde é um conjunto de todos os procedimentos e medicamentos que são incluídos como direitos do beneficiário. Vale ressaltar, contudo, que em cada segmento, há um tipo de assistência obrigatória que o plano deve cumprir – sendo essas diferentes para cada um.
Para melhor compreensão, deve-se entender que o plano denominado referencial seria o método completo, isto é, que contempla o atendimento hospitalar e ambulatorial. Ademais, veja a seguir quais são e suas obrigatoriedades:
Ambulatorial
A cobertura do plano de saúde ambulatorial se refere aos atendimentos em clínicas e consultórios. Isso inclui consultas em todas as especialidades médicas e procedimentos ambulatoriais, como por exemplo, primeiros socorros e recursos mais complexos, que precisam ser realizados fora do ambiente hospitalar.
Além disso, a prestadora desse serviço também deve cobrir as consultas de obstetrícia, isto é, referentes ao pré-natal.
Vale ressaltar, contudo, que esse segmento não contempla internação em ambiente hospitalar, como por exemplo, o parto.
Hospitalar
De acordo com a resolução normativa nº 465/2021, o plano hospitalar se refere a quaisquer atendimentos que se realizem em urgência e emergência e outras modalidades de internação. Sendo assim, quando houver necessidade de UTI, por exemplo, seja adulto ou infantil, deve haver a cobertura do plano de saúde. Além disso, também deve-se considerar os casos de cirurgias emergenciais ou agendadas.
Vale a pena lembrar que, no momento de contratar o seu plano, será preciso escolher entre a modalidade com ou sem obstetrícia. Há também a possibilidade de mudar de ideia depois para realizar a contratação.
Quando, portanto, o atendimento inclui a obstetrícia, deve-se incluir pré-natal, assistência durante o parto e também a fase do pós-parto.
Qual plano devo escolher?
Em conclusão, é possível que, neste momento, você esteja se perguntando: mas, afinal, qual tipo de contratação devo escolher? Embora pareça uma tarefa difícil, é preciso analisar uma série de fatores, como presença de dependentes, rede e prazo de carência, bem como as necessidades gerais da sua família ou empresa.
Guarde todas essas dicas e acesse nosso site para saber mais sobre cobertura do plano de saúde! Se quiser, a equipe da Gold Life pode te ajudar nesse processo, basta clicar aqui.
/
(47) 2125.4342
