Não é novidade que, hoje em dia, existem casos em que há recusa de cobertura do plano. Sendo assim, alguns beneficiários precisam recorrer à justiça. Assim descobrem se têm ou não direito à cobertura solicitada.
São os casos em que a expectativa do paciente é frustrada por essa negativa da operadora, que informa a ausência do serviço no contrato. Geralmente, esse tipo de transtorno acontece, em casos de emergência, em que os pacientes não se encontram em boas condições de saúde, e, ainda assim, precisam verificar se têm direito à assistência médica.
Vale ressaltar, contudo, que essa prática às vezes não está dentro dos termos previstos em lei, mas, afinal, como reagir nos casos de recusa de cobertura do plano? Continue lendo e saiba mais!
A Lei dos Planos de Saúde
Em primeiro lugar, é preciso entender que, de acordo com a Lei nº 9.656/98, conhecida popularmente como a “Lei dos Planos de Saúde”, as operadoras de planos de saúde devem cobrir os procedimentos previstos no Rol de Procedimentos e Eventos de Saúde, estabelecidos pela Agência Nacional de Saúde (ANS). Desse modo, a recusa de cobertura do plano se torna indevida.
Vale ressaltar também, que pode-se acionar o código de defesa do consumidor quando as operadoras realizarem a cobrança adicional indevida em doenças e/ou procedimentos que estão situados no Rol da ANS. Sendo assim, se o procedimento em questão está na lista citada, a empresa deve disponibilizá-lo. A exceção pode ocorrer apenas em períodos de carência, isto é, o prazo após a contratação para iniciar o usufruto dos serviços previstos em contrato.
O que fazer quando há recusa de cobertura do plano?
Após compreender as leis que regulamentam as atividades dos planos de saúde, e conhecer bem o seu contrato, você poderá concluir se o caso de recusa de cobertura do plano é indevido ou não. Caso você não concorde com a negativa da operadora, deve-se recorrer a partir das seguintes ações:
- Em primeiro lugar, deve-se contatar a ouvidoria do plano para a tentativa de reversão do quadro;
- Na sequência, se ainda assim houver a recusa de cobertura do plano, o ideal é realizar a solicitação de recusa por escrito e reunir seus comprovantes médicos;
- Em seguida, é preciso contatar a ANS para uma possível resolução;
- Por fim, deve-se buscar ajuda especializada por um advogado de confiança, a fim de entrar com uma ação judicial.
Lembre-se que, em casos de recusa de cobertura do plano, o paciente pode realizar o requerimento do ressarcimento pelos custos financeiros. Além disso, é possível solicitar uma indenização por danos morais. Isso porque, trata-se de uma situação de constrangimento e desgaste emocional para o indivíduo.
Conclusão
Por fim, se entender que a recusa de cobertura do plano é um meio que feriu seus direitos como paciente, chegou a hora de seguir todo o passo a passo. Sendo assim, caso ainda haja negativa por parte da operadora do plano de saúde, será preciso recorrer à legislação.
Embora esse tipo de situação seja muito desgastante, é essencial que o paciente busque uma resolução. Isso porque, descumprir este requisito previsto em lei pode causar danos irreversíveis ao paciente.
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